(별지 제4호 서식)

※ 개인사업자의 경우 회사명란에 “개인차량”으로 기재하고 법인관련 정보 미입력

2026년 페달오조작 방지장치 지원 신청서 및 동의서(개인소형화물)

회 사 명	※개인의 경우 “개인차량”으로 기재												대 표 자
사업자등록번호							-						-
법인등록번호
법 인 주 소
소 속 협 회										면허정보(업종)
성 명										생 년 월 일
휴 대 전 화										차 량 번 호
개 인 주 소 (읍/면/동까지 기재)
2026년 페달오조작 방지장치 보급사업과 관련하여 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 한국교통안전공단 이사장 귀하 (위수탁)차주 (서명)
[ 페달오조작 방지장치 장착 및 운행 동의 ] ㅇ 페달오조작 방지장치는 급가속을 제어하는 보조장치로서 기능을 하지만, 이 기술은 보편적이지 않아서 특정 조건에서는 작동하지 않을 수 있습니다. 페달 오조작 사고의 완전한 예방 장치가 아님을 숙지하고, 해당 장치의 설치 및 작동에 동의합니다. ㅇ 페달오조작 방지장치 지원을 위해 신청한 차량의 설치 가능 유무에 따라 최종 지원이 불가할 수 있음을 동의합니다. ㅇ 페달오조작 방지장치 부착 차량은 신청서에 기입한 차량이어야 하며, 차량이 변경될 경우 지원이 제한될 수 있으며, 또한 신청한 차량의 자동차등록증과 신청자는 본인이어야 합니다. ㅇ 페달오조작 방지장치는 정차 또는 저속(15km/h 이하) 주행·후진 중 급가속 조작 발생 시 가속을 제어하며, 주행 중 4,500rpm 이상 가속이 감지되면 속도를 억제합니다. 또한 주차, 출발, 회전 구간 등 사고가 잦은 저속 구간에서도 오조작을 적극 제어하며, 페달오조작 방지장치를 부착할 경우 차량 제조사의 A/S가 제한될 수 있습니다. ㅇ 페달오조작 방지장치는 OBD-Ⅱ포트를 활용하거나, 가속페달 센서 연결 방식으로 차량 ECU에 연결되어 설치 할 수 있다는 내용에 동의하며, 사업기간 동안은 해당 장치 장착을 유지해야 합니다. 사업기간(장착일자로부터 1년간) 내 탈거를 원할 경우 개인부담비용(10만원)이 발생하며, 사업 기간 이후 탈거를 원할 경우 일정 기간 내 사전 신청한 경우에 한하여 사업종료 후 무상으로 탈거할 수 있습니다. * 사업기간 내 탈거 시 별도 신청 후 일정 및 장소를 협의해야 하며, 부착 지역과 달라질 수 있음 ㅇ 페달오조작 방지장치 지원대상에 최종 선정된 경우, 지정된 장소 및 일자에 해당 장치를 설치 및 탈거하기 위해 방문하여야 합니다. 지원대상에 최종 선정된 경우 별도로 안내드릴 예정입니다. ㅇ 페달오조작 방지장치의 효과 측정을 위한 데이터는 앱(app) 연동 방식으로 전송되며, 신청자가 앱(app)사용이 가능해야 합니다. 또한 사업기간내 페달오조작 방지 장치의 운행정보 데이터 전송에 동의해야 합니다. ※ 귀하는 장치 장착 및 운행에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우 페달오조작 방지장치 보급사업을 할 수 없어, 대상자 선정에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.
장치 장착 관련하여 위의 내용을 숙지하였으며 해당 내용에 동의함 □ 예 □ 아니오 신청자 : 성 명 (서 명)

[페달오조작 방지장치 보급 사업을 위한 개인정보 수집·이용 동의(필수)]

수집·이용 목적	- 페달오조작방지장치 지원사업의 결격여부 확인 및 최종대상 선정(자격요건 부적격자, 자격취득, 운전경력 등) - 페달오조작방지장치의 효과 측정을 위한 데이터 활용(성과분석, 언론보도, 정책자료 등 활용) 및 급발진 교통사고 발생 시 사고원인 측정을 위한 데이터 활용 - 페달오조작방지장치 설치·탈거 안내 및 탈·부착을 위한 개인정보 활용 - 페달오조작방지장치 만족도 조사, 데이터 수집률 안내 문자
수집하는 개인정보 항목	신청차량 자동차등록증(차량번호, 차종, 차명, 형식 및 모델연식, 차대번호, 원동기 형식, 주소, 소유자명, 생년월일, 제원, 검사유효기간), 차량 월평균 운행거리, 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화
보유기간	동의일로부터 ~ 2028.12.31.까지

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우 페달오조작 방지장치 보급사업을 할 수 없어, 대상자 선정에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

위의 내용을 숙지하였으며 해당 내용에 동의함(필수동의)  □ 예       □ 아니오

개인정보 제공자 :  성 명                 (서  명)

[페달오조작 방지장치 보급 사업을 위한 개인정보 수집·이용 동의(선택)]

수집·이용 목적	- 운수종사자 맞춤형 알림 서비스 제공
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 휴대전화
보유기간	동의일로부터 ~ 2028.12.31.까지

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 제공되는 서비스가 제한될 수 있으나 그에 대한 불이익은 없습니다.

위의 내용을 숙지하였으며 해당 내용에 동의함(선택동의)  □ 예       □ 아니오

개인정보 제공자 :  성 명                 (서  명)

[페달오조작 방지장치 보급사업을 위한 개인정보 제3자 제공 동의(필수)]

개인정보를 제공받는 자	국토교통부	전국개인소형화물자동차운송사업연합회	스카이오토넷 (단말장치 부착 사업자)
개인정보의 제공 목적	페달오조작 방지장치 예산지원, 지원자 신청(대행접수), 지원자 선정, 장비 설치, 효과분석, 실적/성과관리, 정책활용(보험개발)
제공하는 개인정보 항목	신청차량 자동차등록증(차량번호, 차종, 차명, 형식 및 모델연식, 차대번호, 원동기 형식, 주소, 소유자명, 생년월일, 제원, 검사유효기간), 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화
제공받는 자의 보유 및 이용기간	동의일로부터 ~ 2028.12.31.까지

※ 귀하는 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우 페달오조작 방지장치 보급사업을 할 수 없어, 대상자 선정에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

위의 내용을 숙지하였으며 해당 내용에 동의함(필수동의)  □ 예       □ 아니오

개인정보 제공자 :  성 명                 (서  명)

[페달오조작 방지장치 보급사업 지원 취소 및 환수에 관한 사항]

사업에 참여하는 운수사업자는 다음 각 호에 해당하는 사항을 준수하여야 하며, 이를 위반할 경우 한국교통안전공단은 위반의 경중에 따라 페달 오조작 방지장치 설치 지원금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있다.

① 페달 오조작 방지장치를 장착한 차량은 지원을 받은 운수사업자 본인 또는 지원 요건을 충족하는 소속 운전자(만 65세 이상)가 운행하여야 한다.

② 운전자는 페달 오조작 방지장치 데이터 전송을 위한 스마트폰 앱을 삭제하거나 사용을 중단하여서는 아니 되며, 장비 설치 후 1년간 차량 운행 시 블루투스를 활성화하여 정상적으로 데이터가 전송되도록 하여야 한다.

③ 장비 설치 후 1년 이내에 차량 소유자 또는 운전자가 변경될 경우, 변경일로부터 5일 이내에 공단에 신고하여야 하며, 변경된 운전자는 앱을 설치하고 데이터 전송에 동의·이행하여야 한다.

④ 장비 설치 후 1년 이내에 차량을 교체(대·폐차)하는 경우에는 장비를 이전 설치하여야 하며, 이전 설치 비용은 운수사업자가 부담한다. 이전 설치가 불가능한 경우에는 공단의 판단에 따라 지원금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있다.

⑤ 장비를 임의로 철거·훼손하거나 정상적인 작동을 방해하는 행위를 하여서는 아니 된다.

⑥ 장비 고장 또는 이상 발생 시 지체 없이 조치를 취하여야 하며, 고의 또는 중대한 과실로 장비를 정상적으로 유지·관리하지 아니한 경우에는 환수 대상이 될 수 있다.

⑦ 페달 오조작 방지장치 작동으로 실제 페달 오조작 사고를 예방한 경우, 운수사업자는 공단이 정한 방식에 따라 해당 사실을 공단에 신고하여야 한다.

⑧ 공단의 사업 효과분석 및 사후관리를 위해 필요한 경우, 장비 작동 여부 확인, 데이터 확인, 현장 점검 등에 협조하여야 한다.

⑨ 허위 또는 부정한 방법으로 지원을 받은 경우에는 지원금 전액을 환수하며, 향후 공단 유사 사업 참여를 제한할 수 있다.

⑩ 장비를 통해 수집되는 운행 및 작동 데이터는 사업 성과 분석 및 정책 활용 목적으로 공단이 활용할 수 있음에 동의하여야 한다.

본인은 위의 사유가 발생할 경우 지원 취소 또는 환수될 수 있도록 적극 협조하는데 동의합니다.

신청자  :  성 명                    (서  명)

한국교통안전공단 이사장 귀하

붙임. 신청차량 자동차등록증(사본) 1부, 위수탁 계약서(사본-해당시) 1부. (각 1개 파일로 제출)

※ 자동차등록증은 생년월일만 표기되도록 발급

(또는 주민등록번호 뒷자리를 비식별처리-마스킹 처리)받아 제출